麻酔を使用した内視鏡検査の承諾書


自家用車(バイク・自転車を含む) を使用してのご来院しないでいただけますか?
使用して来院された場合は危険なので検査は中止となってしまいます。

検査終了後は通常より判断能力が低下します。
当日のお仕事、お約束事はしないでいただけますか?
不利益が生じても一切の責任を負えません。


検査終了後は「ボーッ」 となっています。院内で数時間休んでいただきます。
基本的には検査日は車、バイク、自転車などの運転は禁止とします。

静脈注射を使用した場合、個人差がありますが、脱力感、倦怠感があります。


検査で特殊な色素を使用しますが、この色素は洋服につくと絶対にとれません。
色素沈着などが発生しても責任は負いかねます。貴重な衣服の着用をしないでいただけますか?

平成  年  月  日

  患者様氏名(説明を受けた方)           

きとう胃腸科クリニック  木藤洋一

 

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